Наличие в аптеках
Дулоксента 30 мг 14 шт. капсулы кишечнорастворимые
Лекарственная форма
Твердые желатиновые капсулы № 3, корпус капсулы белого цвета, крышечка капсулы темно-синего цвета. На корпусе капсулы черными чернилами нанесена маркировка 30. Содержимое капсул - пеллеты белого или почти белого цвета.
Состав
1 капсула кишечнорастворимая 30 мг содержит пеллеты:
Действующее вещество:
Дулоксетина гидрохлорид 33,675 мг, эквивалентно дулоксетину 30,000 мг
Вспомогательные вещества: сахарная крупка, гипромеллоза 6сР, сахароза, гипромеллозы фталат НР-50, тальк, триэтилцитрат
Твердые желатиновые капсулы № 3
Корпус: титана диоксид (Е171), желатин
Крышечка: индигокармин (Е132), титана диоксид (Е171), желатин
Состав чернил: шеллак (Е904), этанол (Е1510), изопропанол, бутанол, пропиленгликоль
(Е1520), аммиак водный (Е527), краситель железа оксид черный (Е172), калия гидроксид
(Е525), вода очищенная
Фармакотерапевтическая группа
антидепрессант
Фармакодинамика
Дулоксетин является антидепрессантом, ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина, и слабо подавляет захват дофамина, не обладая значимым сродством к гистаминергическим, дофаминергическим, холинергическим и адренергическим
рецепторам. Механизм действия дулоксетина при лечении депрессии заключается в подавлении обратного захвата серотонина и норадреналина, в результате чего повышается серотонинергическая и норадренергическая нейротрансмиссия в центральной нервной
системе (ЦНС).
Дулоксетин обладает центральным механизмом подавления болевого синдрома, что в первую очередь проявляется повышением порога болевой чувствительности при болевом синдроме нейропатической этиологии.
Фармакокинетика
Всасывание
Дулоксетин хорошо всасывается при приёме внутрь. Всасывание начинается через 2 часа после приёма препарата. Максимальная концентрация (Стах) дулоксетина достигается спустя 6 часов после приёма.
Приём пищи не влияет на Стах дулоксетина, но увеличивает время достижения Стах с 6 до 10 часов, что незначительно уменьшает степень всасывания (приблизительно на 11 %).
Распределение 2
Кажущийся объем распределения составляет около 1640 л. Дулоксетин хорошо связывается с белками плазмы (> 90 %), в основном с альбумином и а 1-кислым гликопротеином, но нарушения со стороны печени или почек не оказывают влияния на степень связывания с белками плазмы.
Метаболизм
Дулоксетин активно метаболизируется и его метаболиты в основном выводятся почками. Как изофермент CYP2D6, так и изофермент CYP1A2 катализируют образование двух основных метаболитов (4-гидроксидулоксетина глюкуронид, . 5-гидрокси,6-метоксидулоксетипа сульфат).
Циркулирующие метаболиты не обладают фармакологической активностью.
Выведение
Длительность периода полувыведения (Т1/2) дулоксетина составляет 12 часов. Средний клиренс дулоксетина составляет 101 л/час.
Особые группы пациентов
Пол
Несмотря на то, что были выявлены различия фармакокинетики дулоксетина у мужчин и женщин (средний клиренс дулоксетина ниже у женщин), эти различия не столь велики, чтобы возникала необходимость в коррекции дозы в зависимости от пола.
Возраст
Несмотря на то, что были выявлены различия фармакокинетики дулоксетина у пациентов среднего и пожилого возраста (площадь под кривой «концентрация-время» (AUC) выше и длительность Т 1/2 препарата больше у пациентов пожилого возраста), этих различий
недостаточно для изменения дозы в зависимости только от возраста пациента.
Нарушение функции почек
У пациентов с тяжелым нарушением функции почек (терминальная стадия хронической почечной недостаточности), находящихся на гемодиализе, значения Стах и средней экспозиции (AUC) дулоксетина увеличивались в 2 раза. В связи с этим следует
рассмотреть целесообразность уменьшения дозы дулоксетина у пациентов с клинически выраженным нарушением функции почек.
Нарушение функции печени
У пациентов с клиническими признаками печеночной недостаточности может наблюдаться замедление метаболизма и выведения дулоксетина. После однократного приема 20 мг дулоксетина у 6 пациентов с циррозом печени с умеренным нарушением
функции печени (класс В по шкале Чайлд-Пью) длительность Т 1/2 дулоксетина была примерно на 15 % выше, чем у здоровых людей соответствующего пола и возраста с пятикратным увеличением средней экспозиции. Несмотря на то, что Стах у пациентов с
циррозом была такой же, как и у здоровых людей, Т 1/2 был примерно в 3 раза длиннее.
Показания
• Депрессия.
• Болевая форма периферической диабетической нейропатии.
• Генерализованное тревожное расстройство.
• Хронический болевой синдром скелетно-мышечной системы (в том числе обусловленный фибромиалгией, хронический болевой синдром в нижних отделах спины и при остеоартрозе коленного сустава).
Противопоказания
• Повышенная чувствительность к препарату.
• Одновременное применение с ингибиторами моноаминоксидазы (см. раздел «Особые указания»).
• Некомпенсированная закрытоугольная глаукома.
• Детский возраст до 18 лет.
• Дефицит сахаразы/изомальтазы, непереносимость фруктозы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции.
• Заболевания печени, сопровождающиеся печеночной недостаточностью.
• Одновременный прием мощных ингибиторов изофермента CYP1A2 (флувоксамина, ципрофлоксацина, эноксацина).
• Тяжелая хроническая почечная недостаточность (клиренс креатинина (КК) менее 30 мл/мин).
• Неконтролируемая артериальная гипертензия.
С осторожностью
Мания и биполярное расстройство (в т. ч. в анамнезе), судороги (в т. ч. в анамнезе), внутриглазная гипертензия или риск развития острого приступа закрытоугольной глаукомы, суицидальные мысли и попытки в анамнезе, повышенный риск развития гипонатриемии (пациенты пожилого возраста, цирроз печени, дегидратация, прием диуретиков), нарушение функции печени и почечная недостаточность (КК 30-60 мл/мин).
Применение при беременности и в период грудного вскармливания
Беременность
Из-за недостаточного опыта применения дулоксетина во время беременности, препарат Дулоксента® следует назначать во время беременности только в том случае, если потенциальная польза для матери значительно превышает потенциальный риск для плода.
Пациенты должны быть предупреждены, что в случае наступления или планирования беременности в период лечения дулоксетином, им необходимо сообщить об этом своему лечащему врачу.
Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) во время беременности, в особенности на поздних сроках, может увеличивать риск персистирующей легочной гипертензии новорожденных. Несмотря на отсутствие исследований по изучению взаимосвязи персистирующей легочной гипертензии новорожденных и применения СИОЗС, потенциальный риск не может быть исключен, учитывая механизм действия дулоксетина (ингибирование обратного захвата серотонина).
Как и при применении других серотонинергических препаратов, синдром «отмены» может наблюдаться у новорожденных в случае применения дулоксетина матерью на позднем сроке беременности. Синдром «отмены» включает следующие симптомы: снижение артериального давления, тремор, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, трудности кормления,
респираторный дисстресс-синдром, судороги. Большинство симптомов наблюдалось во время родов или в первые несколько дней после родов.
Период грудного вскармливания
Ввиду того, что дулоксетин проникает в грудное молоко (концентрация у плода составляет из расчета мг/кг массы тела приблизительно 0,14 % от концентрации у матери), не рекомендуется кормление грудью во время терапии препаратом Дулоксента
Способ применения и дозы
Внутрь. Капсулы следует проглатывать целиком, не разжёвывая и не раздавливая.
Нельзя добавлять препарат Дулоксента® в пищу или смешивать его с жидкостями, так как это может повредить кишечнорастворимую оболочку пеллет.
Депрессия
Начальная и рекомендуемая поддерживающая доза составляет 60 мг 1 раз в сутки, вне зависимости от времени приема пищи. В клинических исследованиях была проведена оценка безопасности применения доз от 60 мг до максимальной дозы 120 мг в сутки. Тем
не менее, никаких клинических подтверждений того, что у пациентов, не отвечающих на начальную рекомендованную дозу, отмечались какие-либо улучшения при увеличении дозы, получено не было.
Ответ на терапию обычно отмечается через 2-4 недели после начала лечения. Во избежание рецидива после достижения ответа на антидепрессантную терапию рекомендуется продолжать лечение в течение нескольких месяцев. У пациентов, положительно отвечающих на терапию дулоксетином, с повторяющимися случаями депрессии в анамнезе возможно дальнейшее долгосрочное проведение терапии в дозе от 60 мг до 120 мг/сутки.
Генерализованное тревожное расстройство
Рекомендуемая начальная доза у пациентов с генерализованным тревожным расстройством составляет 30 мг в сутки, вне зависимости от времени приема пищи. У пациентов с недостаточным ответом на терапию возможно увеличение дозы до 60 мг,
обычной поддерживающей дозы у большинства пациентов. У пациентов с сопутствующей депрессией начальная и поддерживающая доза составляет 60 мг в сутки (см. также рекомендации выше). При проведении клинических исследований была показана эффективность доз до 120 мг/сутки, кроме того, проводилась оценка таких дозировок с точки зрения безопасности. Поэтому у пациентов с
недостаточным ответом на дозу 60 мг может быть целесообразным увеличение дозы до 90 мг или 120 мг. Увеличение дозы должно проводиться на основании клинического ответа и переносимости.
Во избежание рецидива после достижения ответа на терапию рекомендуется продолжать лечение в течение нескольких месяцев.
Болевая форма периферической диабетической нейропатии Начальная и рекомендуемая поддерживающая доза составляет 60 мг 1 раз в сутки, вне зависимости от времени приема пищи. Во время клинических исследований также проводили оценку безопасности применения доз от 60 мг до максимальной дозы 120 мг/сутки, разделенных на равные дозы. Концентрация дулоксетина в плазме крови
характеризуется значительной индивидуальной вариабельностью. Поэтому у некоторых
пациентов с недостаточным ответом на дозу 60 мг/сутки могут отмечаться улучшения при применении более высокой дозы.
Оценку ответа на терапию следует проводить после 2-х месяцев. У пациентов с недостаточным начальным ответом улучшение ответа по истечении данного периода времени маловероятно.
Следует регулярно проводить оценку терапевтического эффекта (не реже чем 1 раз в 3 месяца).
Хронический болевой синдром скелетно-мышечной системы (в том числе обусловленный фибромиалгией, хронический болевой синдром в нижних отделах спины и при остеоартрозе коленного сустава)
Начальное лечение: рекомендуемая доза препарата Дулоксента® составляет 60 мг 1 раз в сутки. Терапию можно начинать с дозы 30 мг в течение 1 недели, чтобы позволить пациентам адаптироваться к препарату перед повышением дозы до 60 мг 1 раз в сутки.
Доказательства того, что более высокие дозы предоставляют дополнительное преимущество, отсутствуют, даже у пациентов которые не отвечают на терапию препаратом в дозе 60 мг. Более высокие дозы связаны с большой частотой возникновения нежелательных реакций.
Продолжение лечения: эффективность дулоксетина в лечении фибромиалгии была продемонстрирована в плацебо-контролируемых исследованиях длительностью до 3-х месяцев. Эффективность не была установлена в более длительных исследованиях, однако
решение о продолжении лечения должно быть основано на индивидуальном ответе пациента.
Нарушение функции почек
При КК 30-80 мл/мин коррекции дозы не требуется, при КК менее 30 мл/мин применение
препарата Дулоксента противопоказано. Нарушение функции печени Препарат Дулоксента® нельзя назначать пациентам с заболеваниями печени, приведшими к печеночной недостаточности.
Возраст
Пациентам пожилого возраста для лечения генерализованного тревожного расстройства рекомендуется начальная доза 30 мг в течение 2-х недель перед началом применения дулоксетина в целевой дозе 60 мг. В дальнейшем возможно применение препарата в дозе
свыше 60 мг в сутки для достижения хорошего результата. Систематическая оценка приёма препарата в дозе свыше 120 мг не проводилась. При применении дулоксетина по другим показаниям коррекции дозы в зависимости от возраста пациента не требуется.
Рекомендуется применение препарата у пациентов > 18 лет. Дулоксетин не рекомендуется применять детям < 18 лет, в связи с недостаточностью данных по его безопасности и эффективности при применении у этой возрастной группы пациентов.
Отмена терапии
Следует избегать резкой отмены терапии. При прекращении лечения дулоксетином дозу следует постепенно уменьшать в течение 1-2 недель для того, чтобы снизить риск развития синдрома «отмены». Если после снижения дозы или после прекращения лечения
возникают выраженные симптомы «отмены», то может быть рассмотрено продолжение приема ранее назначенной дозы. Впоследствии врач может продолжить снижение дозы, но еще более постепенно.
Побочные действия
Наиболее часто встречающимися побочными эффектами у пациентов, принимающих
дулоксетин, были тошнота, головная боль, сухость слизистой оболочки полости рта,
сонливость и головокружение. Тем не менее, большинство этих побочных эффектов были
легкими и умеренными, возникали в начале терапии, и в дальнейшем их выраженность
уменьшалась.
В таблице 1 представлены побочные действия и отклонения в лабораторных показателях,
отмеченные в клинических исследованиях и/или в пострегистрационном периоде.
Таблица 1.
Очень часто
(> 10%)
Часто
(< 10 % и > 1 %)
Нечасто
(< 1 % и > 0,1 %)
Редко
(< 0,1 %
и >0,01 %)
Очень редко
(< 0,01 %)
Инфекционные и паразитарные заболевания
Ларингит
Нарушения со стороны иммунной системы
Анафилактическая
реакция
Гиперчувствительность
Нарушения со стороны эндокринной системы
Г ипотиреоз
Нарушения со стороны обмена веществ и питания
Снижение
аппетита
Г ипергликемия
(особенно часто
отмечается у
пациентов с
сахарным
Обезвоживание
Г ипонатриемия
Синдром
неадекватной
секреции
диабетом) антидиуретичес-
кого гормона
(АДГ)6
Нарушения психики
Бессонница Суицидальные Суицидальное
Ажитация мысли5,7 поведение5,7
Снижение Нарушение сна Мания
либидо Бруксизм Г аллюцинации
Тревога Дезориентация Агрессия и
Нарушение Апатия ярость4
оргазма
Необычные
сновидения
Нарушения со стороны нервной системы
Головная боль Г оловокруже- Миоклонические Серотониновый
Сонливость ние судороги и синдром6
Летаргия акатизия7 Судороги1
Тремор Нервозность Психомоторное
Парестезия^8 Нарушение
внимания
Дисгевзия
Дискинезия
Синдром
беспокойных ног
Снижение
качества сна
возбуждение6
Экстрапирамид-
ные
расстройства6
Нарушения со стороны органа зрения
Нечеткость Мидриаз Г лаукома
зрения Ухудшение
зрения
Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения
Шум в ушах1 Вертиго
Боль в ушах -
Нарушения со стороны сердца
9
г
Ощущение
сердцебиения
Тахикардия
Наджелудочковая
аритмия, в
основном
фибрилляция
предсердий
Нарушения со стороны сосудов
Повышение
артериального
давления3
Г иперемия
(включая
«приливы»)
Обморок
Г ипертензия3'7
Ортостатическая
гипотензия2
Похолодание
конечностей
Г ипертоничес-
кий криз3'6
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения
Зевота Чувство
стеснения в горле
Носовое
кровотечение
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта
Тошнота
Сухость
слизистой
оболочки
полости рта
Запор
Диарея
Боль в животе
Рвота
Диспепсия
Метеоризм
Желудочно-
кишечные
кровотечения7
Г астроэнтерит
Отрыжка
Г астрит
Дисфагия
Стоматит
Запах изо рта
Г ематохезия
Микроскопиче-
скии колит9
Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей
Г епатит3
Повышение
активности
«печеночных»
ферментов
(аланинамино-
трансферазы
Печеночная
недостаточность6
Желтуха6
10
(АЛТ),
аспартатамино-
трансферазы
ACT)
Острое
поражение
печени
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей
Повышенное Ночное Синдром Кожный
потоотделение потоотделение Стивенса- васкулит
Сыпь Крапивница Джонсона6
Контактный Ангионевроти-
дерматит ческий отек6
Холодный пот
Реакция
фотосенсибилизации
Повышенная
склонность к
образованию
синяков
Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани
Скелетно- Мышечное Тризм (спазм
мышечые боли напряжение жевательных
Мышечный Мышечные мышц)
спазм судороги
Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей
Дизурия Задержка мочи Аномальный
(расстройство Затрудненное запах мочи
мочеиспусканачало
ния) мочеиспускания
Поллакиурия Никтурия
(Учащенное Полиурия -
мочеиспускаСнижение
потока
ние) мочи
11
Нарушения со стороны половых органов и молочной железы
Эректильная
дисфункция
Нарушение
семяизвержения
Задержка
семяизвержения
Г инекологиче-
ские
кровотечения
Нарушение
менструального
цикла
Сексуальная
дисфункция
Боль в яичках
Симптомы
менопаузы
Г алакторея
Г иперпролак-
тинемия
Общие расстройства и нарушения в месте введения
Падения
Утомляемость
Боль в груди
Аномальные
ощущения
Ощущение
холода
Жажда
Озноб
Недомогание
Ощущение жара
Нарушение
походки
Лабораторные и инструментальные данные
Снижение
массы тела
Увеличение
массы тела
Повышение
активности
креатинфосфо-
киназы в плазме
крови
Повышение
содержания калия
в плазме крови
Повышение
концентрации
холестерина в
плазме крови
1 Случаи судорог и шума в ушах также отмечались и после отмены терапии.
12
2 Случаи ортостатической гипотензии и обморока отмечались чаще в начале терапии.
3 См. раздел «Особые указания».
4 Случаи агрессии и ярости отмечались особенно в начале лечения дулоксетином или
после завершения терапии.
5 Случаи суицидальных мыслей или суицидального поведения отмечались во время
терапии дулоксетином или сразу после завершения терапии.
6 Оценочная частота нежелательных реакций, сообщения о которых были получены в
период постмаркетингового наблюдения, данные реакции не наблюдались во время
проведения плацебо-контролируемых клинических исследований.
7 Статистически значимые отличия от плацебо отсутствуют.
8 Падения чаще отмечались у пациентов пожилого возраста (> 65 лет).
9 Оценочная частота на основании данных всех клинических исследований.
Описание некоторых нежелательных реакций
Отмена приема дулоксетина (особенно резкая) чаще всего приводит к возникновению
синдрома «отмены», включающего следующие симптомы: головокружение, сенсорные
нарушения (включая парестезию или ощущение удара электрическим током, особенно в
области головы), нарушения сна (включая бессонницу и необычные сновидения),
слабость, сонливость, ажитацию или тревогу, тошноту и/или рвоту, тремор, головную
боль, миалгию, раздражительность, диарею, гипергидроз и вертиго.
Обычно при приеме СИОЗС и ингибиторов обратного захвата серотонина и
норадреналина (ИОЗСН), эти явления имеют слабую или умеренную степень
выраженности и ограниченный характер. Тем не менее, у некоторых пациентов эти
явления могут быть более тяжелыми и/или длительными. Поэтому при отсутствии
нео
Лекарственная форма
Твердые желатиновые капсулы № 3, корпус капсулы белого цвета, крышечка капсулы темно-синего цвета. На корпусе капсулы черными чернилами нанесена маркировка 30. Содержимое капсул - пеллеты белого или почти белого цвета.
Состав
1 капсула кишечнорастворимая 30 мг содержит пеллеты:
Действующее вещество:
Дулоксетина гидрохлорид 33,675 мг, эквивалентно дулоксетину 30,000 мг
Вспомогательные вещества: сахарная крупка, гипромеллоза 6сР, сахароза, гипромеллозы фталат НР-50, тальк, триэтилцитрат
Твердые желатиновые капсулы № 3
Корпус: титана диоксид (Е171), желатин
Крышечка: индигокармин (Е132), титана диоксид (Е171), желатин
Состав чернил: шеллак (Е904), этанол (Е1510), изопропанол, бутанол, пропиленгликоль
(Е1520), аммиак водный (Е527), краситель железа оксид черный (Е172), калия гидроксид
(Е525), вода очищенная
Фармакотерапевтическая группа
антидепрессант
Фармакодинамика
Дулоксетин является антидепрессантом, ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина, и слабо подавляет захват дофамина, не обладая значимым сродством к гистаминергическим, дофаминергическим, холинергическим и адренергическим
рецепторам. Механизм действия дулоксетина при лечении депрессии заключается в подавлении обратного захвата серотонина и норадреналина, в результате чего повышается серотонинергическая и норадренергическая нейротрансмиссия в центральной нервной
системе (ЦНС).
Дулоксетин обладает центральным механизмом подавления болевого синдрома, что в первую очередь проявляется повышением порога болевой чувствительности при болевом синдроме нейропатической этиологии.
Фармакокинетика
Всасывание
Дулоксетин хорошо всасывается при приёме внутрь. Всасывание начинается через 2 часа после приёма препарата. Максимальная концентрация (Стах) дулоксетина достигается спустя 6 часов после приёма.
Приём пищи не влияет на Стах дулоксетина, но увеличивает время достижения Стах с 6 до 10 часов, что незначительно уменьшает степень всасывания (приблизительно на 11 %).
Распределение 2
Кажущийся объем распределения составляет около 1640 л. Дулоксетин хорошо связывается с белками плазмы (> 90 %), в основном с альбумином и а 1-кислым гликопротеином, но нарушения со стороны печени или почек не оказывают влияния на степень связывания с белками плазмы.
Метаболизм
Дулоксетин активно метаболизируется и его метаболиты в основном выводятся почками. Как изофермент CYP2D6, так и изофермент CYP1A2 катализируют образование двух основных метаболитов (4-гидроксидулоксетина глюкуронид, . 5-гидрокси,6-метоксидулоксетипа сульфат).
Циркулирующие метаболиты не обладают фармакологической активностью.
Выведение
Длительность периода полувыведения (Т1/2) дулоксетина составляет 12 часов. Средний клиренс дулоксетина составляет 101 л/час.
Особые группы пациентов
Пол
Несмотря на то, что были выявлены различия фармакокинетики дулоксетина у мужчин и женщин (средний клиренс дулоксетина ниже у женщин), эти различия не столь велики, чтобы возникала необходимость в коррекции дозы в зависимости от пола.
Возраст
Несмотря на то, что были выявлены различия фармакокинетики дулоксетина у пациентов среднего и пожилого возраста (площадь под кривой «концентрация-время» (AUC) выше и длительность Т 1/2 препарата больше у пациентов пожилого возраста), этих различий
недостаточно для изменения дозы в зависимости только от возраста пациента.
Нарушение функции почек
У пациентов с тяжелым нарушением функции почек (терминальная стадия хронической почечной недостаточности), находящихся на гемодиализе, значения Стах и средней экспозиции (AUC) дулоксетина увеличивались в 2 раза. В связи с этим следует
рассмотреть целесообразность уменьшения дозы дулоксетина у пациентов с клинически выраженным нарушением функции почек.
Нарушение функции печени
У пациентов с клиническими признаками печеночной недостаточности может наблюдаться замедление метаболизма и выведения дулоксетина. После однократного приема 20 мг дулоксетина у 6 пациентов с циррозом печени с умеренным нарушением
функции печени (класс В по шкале Чайлд-Пью) длительность Т 1/2 дулоксетина была примерно на 15 % выше, чем у здоровых людей соответствующего пола и возраста с пятикратным увеличением средней экспозиции. Несмотря на то, что Стах у пациентов с
циррозом была такой же, как и у здоровых людей, Т 1/2 был примерно в 3 раза длиннее.
Показания
• Депрессия.
• Болевая форма периферической диабетической нейропатии.
• Генерализованное тревожное расстройство.
• Хронический болевой синдром скелетно-мышечной системы (в том числе обусловленный фибромиалгией, хронический болевой синдром в нижних отделах спины и при остеоартрозе коленного сустава).
Противопоказания
• Повышенная чувствительность к препарату.
• Одновременное применение с ингибиторами моноаминоксидазы (см. раздел «Особые указания»).
• Некомпенсированная закрытоугольная глаукома.
• Детский возраст до 18 лет.
• Дефицит сахаразы/изомальтазы, непереносимость фруктозы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции.
• Заболевания печени, сопровождающиеся печеночной недостаточностью.
• Одновременный прием мощных ингибиторов изофермента CYP1A2 (флувоксамина, ципрофлоксацина, эноксацина).
• Тяжелая хроническая почечная недостаточность (клиренс креатинина (КК) менее 30 мл/мин).
• Неконтролируемая артериальная гипертензия.
С осторожностью
Мания и биполярное расстройство (в т. ч. в анамнезе), судороги (в т. ч. в анамнезе), внутриглазная гипертензия или риск развития острого приступа закрытоугольной глаукомы, суицидальные мысли и попытки в анамнезе, повышенный риск развития гипонатриемии (пациенты пожилого возраста, цирроз печени, дегидратация, прием диуретиков), нарушение функции печени и почечная недостаточность (КК 30-60 мл/мин).
Применение при беременности и в период грудного вскармливания
Беременность
Из-за недостаточного опыта применения дулоксетина во время беременности, препарат Дулоксента® следует назначать во время беременности только в том случае, если потенциальная польза для матери значительно превышает потенциальный риск для плода.
Пациенты должны быть предупреждены, что в случае наступления или планирования беременности в период лечения дулоксетином, им необходимо сообщить об этом своему лечащему врачу.
Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) во время беременности, в особенности на поздних сроках, может увеличивать риск персистирующей легочной гипертензии новорожденных. Несмотря на отсутствие исследований по изучению взаимосвязи персистирующей легочной гипертензии новорожденных и применения СИОЗС, потенциальный риск не может быть исключен, учитывая механизм действия дулоксетина (ингибирование обратного захвата серотонина).
Как и при применении других серотонинергических препаратов, синдром «отмены» может наблюдаться у новорожденных в случае применения дулоксетина матерью на позднем сроке беременности. Синдром «отмены» включает следующие симптомы: снижение артериального давления, тремор, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, трудности кормления,
респираторный дисстресс-синдром, судороги. Большинство симптомов наблюдалось во время родов или в первые несколько дней после родов.
Период грудного вскармливания
Ввиду того, что дулоксетин проникает в грудное молоко (концентрация у плода составляет из расчета мг/кг массы тела приблизительно 0,14 % от концентрации у матери), не рекомендуется кормление грудью во время терапии препаратом Дулоксента
Способ применения и дозы
Внутрь. Капсулы следует проглатывать целиком, не разжёвывая и не раздавливая.
Нельзя добавлять препарат Дулоксента® в пищу или смешивать его с жидкостями, так как это может повредить кишечнорастворимую оболочку пеллет.
Депрессия
Начальная и рекомендуемая поддерживающая доза составляет 60 мг 1 раз в сутки, вне зависимости от времени приема пищи. В клинических исследованиях была проведена оценка безопасности применения доз от 60 мг до максимальной дозы 120 мг в сутки. Тем
не менее, никаких клинических подтверждений того, что у пациентов, не отвечающих на начальную рекомендованную дозу, отмечались какие-либо улучшения при увеличении дозы, получено не было.
Ответ на терапию обычно отмечается через 2-4 недели после начала лечения. Во избежание рецидива после достижения ответа на антидепрессантную терапию рекомендуется продолжать лечение в течение нескольких месяцев. У пациентов, положительно отвечающих на терапию дулоксетином, с повторяющимися случаями депрессии в анамнезе возможно дальнейшее долгосрочное проведение терапии в дозе от 60 мг до 120 мг/сутки.
Генерализованное тревожное расстройство
Рекомендуемая начальная доза у пациентов с генерализованным тревожным расстройством составляет 30 мг в сутки, вне зависимости от времени приема пищи. У пациентов с недостаточным ответом на терапию возможно увеличение дозы до 60 мг,
обычной поддерживающей дозы у большинства пациентов. У пациентов с сопутствующей депрессией начальная и поддерживающая доза составляет 60 мг в сутки (см. также рекомендации выше). При проведении клинических исследований была показана эффективность доз до 120 мг/сутки, кроме того, проводилась оценка таких дозировок с точки зрения безопасности. Поэтому у пациентов с
недостаточным ответом на дозу 60 мг может быть целесообразным увеличение дозы до 90 мг или 120 мг. Увеличение дозы должно проводиться на основании клинического ответа и переносимости.
Во избежание рецидива после достижения ответа на терапию рекомендуется продолжать лечение в течение нескольких месяцев.
Болевая форма периферической диабетической нейропатии Начальная и рекомендуемая поддерживающая доза составляет 60 мг 1 раз в сутки, вне зависимости от времени приема пищи. Во время клинических исследований также проводили оценку безопасности применения доз от 60 мг до максимальной дозы 120 мг/сутки, разделенных на равные дозы. Концентрация дулоксетина в плазме крови
характеризуется значительной индивидуальной вариабельностью. Поэтому у некоторых
пациентов с недостаточным ответом на дозу 60 мг/сутки могут отмечаться улучшения при применении более высокой дозы.
Оценку ответа на терапию следует проводить после 2-х месяцев. У пациентов с недостаточным начальным ответом улучшение ответа по истечении данного периода времени маловероятно.
Следует регулярно проводить оценку терапевтического эффекта (не реже чем 1 раз в 3 месяца).
Хронический болевой синдром скелетно-мышечной системы (в том числе обусловленный фибромиалгией, хронический болевой синдром в нижних отделах спины и при остеоартрозе коленного сустава)
Начальное лечение: рекомендуемая доза препарата Дулоксента® составляет 60 мг 1 раз в сутки. Терапию можно начинать с дозы 30 мг в течение 1 недели, чтобы позволить пациентам адаптироваться к препарату перед повышением дозы до 60 мг 1 раз в сутки.
Доказательства того, что более высокие дозы предоставляют дополнительное преимущество, отсутствуют, даже у пациентов которые не отвечают на терапию препаратом в дозе 60 мг. Более высокие дозы связаны с большой частотой возникновения нежелательных реакций.
Продолжение лечения: эффективность дулоксетина в лечении фибромиалгии была продемонстрирована в плацебо-контролируемых исследованиях длительностью до 3-х месяцев. Эффективность не была установлена в более длительных исследованиях, однако
решение о продолжении лечения должно быть основано на индивидуальном ответе пациента.
Нарушение функции почек
При КК 30-80 мл/мин коррекции дозы не требуется, при КК менее 30 мл/мин применение
препарата Дулоксента противопоказано. Нарушение функции печени Препарат Дулоксента® нельзя назначать пациентам с заболеваниями печени, приведшими к печеночной недостаточности.
Возраст
Пациентам пожилого возраста для лечения генерализованного тревожного расстройства рекомендуется начальная доза 30 мг в течение 2-х недель перед началом применения дулоксетина в целевой дозе 60 мг. В дальнейшем возможно применение препарата в дозе
свыше 60 мг в сутки для достижения хорошего результата. Систематическая оценка приёма препарата в дозе свыше 120 мг не проводилась. При применении дулоксетина по другим показаниям коррекции дозы в зависимости от возраста пациента не требуется.
Рекомендуется применение препарата у пациентов > 18 лет. Дулоксетин не рекомендуется применять детям < 18 лет, в связи с недостаточностью данных по его безопасности и эффективности при применении у этой возрастной группы пациентов.
Отмена терапии
Следует избегать резкой отмены терапии. При прекращении лечения дулоксетином дозу следует постепенно уменьшать в течение 1-2 недель для того, чтобы снизить риск развития синдрома «отмены». Если после снижения дозы или после прекращения лечения
возникают выраженные симптомы «отмены», то может быть рассмотрено продолжение приема ранее назначенной дозы. Впоследствии врач может продолжить снижение дозы, но еще более постепенно.
Побочные действия
Наиболее часто встречающимися побочными эффектами у пациентов, принимающих
дулоксетин, были тошнота, головная боль, сухость слизистой оболочки полости рта,
сонливость и головокружение. Тем не менее, большинство этих побочных эффектов были
легкими и умеренными, возникали в начале терапии, и в дальнейшем их выраженность
уменьшалась.
В таблице 1 представлены побочные действия и отклонения в лабораторных показателях,
отмеченные в клинических исследованиях и/или в пострегистрационном периоде.
Таблица 1.
Очень часто
(> 10%)
Часто
(< 10 % и > 1 %)
Нечасто
(< 1 % и > 0,1 %)
Редко
(< 0,1 %
и >0,01 %)
Очень редко
(< 0,01 %)
Инфекционные и паразитарные заболевания
Ларингит
Нарушения со стороны иммунной системы
Анафилактическая
реакция
Гиперчувствительность
Нарушения со стороны эндокринной системы
Г ипотиреоз
Нарушения со стороны обмена веществ и питания
Снижение
аппетита
Г ипергликемия
(особенно часто
отмечается у
пациентов с
сахарным
Обезвоживание
Г ипонатриемия
Синдром
неадекватной
секреции
диабетом) антидиуретичес-
кого гормона
(АДГ)6
Нарушения психики
Бессонница Суицидальные Суицидальное
Ажитация мысли5,7 поведение5,7
Снижение Нарушение сна Мания
либидо Бруксизм Г аллюцинации
Тревога Дезориентация Агрессия и
Нарушение Апатия ярость4
оргазма
Необычные
сновидения
Нарушения со стороны нервной системы
Головная боль Г оловокруже- Миоклонические Серотониновый
Сонливость ние судороги и синдром6
Летаргия акатизия7 Судороги1
Тремор Нервозность Психомоторное
Парестезия^8 Нарушение
внимания
Дисгевзия
Дискинезия
Синдром
беспокойных ног
Снижение
качества сна
возбуждение6
Экстрапирамид-
ные
расстройства6
Нарушения со стороны органа зрения
Нечеткость Мидриаз Г лаукома
зрения Ухудшение
зрения
Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения
Шум в ушах1 Вертиго
Боль в ушах -
Нарушения со стороны сердца
9
г
Ощущение
сердцебиения
Тахикардия
Наджелудочковая
аритмия, в
основном
фибрилляция
предсердий
Нарушения со стороны сосудов
Повышение
артериального
давления3
Г иперемия
(включая
«приливы»)
Обморок
Г ипертензия3'7
Ортостатическая
гипотензия2
Похолодание
конечностей
Г ипертоничес-
кий криз3'6
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения
Зевота Чувство
стеснения в горле
Носовое
кровотечение
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта
Тошнота
Сухость
слизистой
оболочки
полости рта
Запор
Диарея
Боль в животе
Рвота
Диспепсия
Метеоризм
Желудочно-
кишечные
кровотечения7
Г астроэнтерит
Отрыжка
Г астрит
Дисфагия
Стоматит
Запах изо рта
Г ематохезия
Микроскопиче-
скии колит9
Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей
Г епатит3
Повышение
активности
«печеночных»
ферментов
(аланинамино-
трансферазы
Печеночная
недостаточность6
Желтуха6
10
(АЛТ),
аспартатамино-
трансферазы
ACT)
Острое
поражение
печени
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей
Повышенное Ночное Синдром Кожный
потоотделение потоотделение Стивенса- васкулит
Сыпь Крапивница Джонсона6
Контактный Ангионевроти-
дерматит ческий отек6
Холодный пот
Реакция
фотосенсибилизации
Повышенная
склонность к
образованию
синяков
Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани
Скелетно- Мышечное Тризм (спазм
мышечые боли напряжение жевательных
Мышечный Мышечные мышц)
спазм судороги
Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей
Дизурия Задержка мочи Аномальный
(расстройство Затрудненное запах мочи
мочеиспусканачало
ния) мочеиспускания
Поллакиурия Никтурия
(Учащенное Полиурия -
мочеиспускаСнижение
потока
ние) мочи
11
Нарушения со стороны половых органов и молочной железы
Эректильная
дисфункция
Нарушение
семяизвержения
Задержка
семяизвержения
Г инекологиче-
ские
кровотечения
Нарушение
менструального
цикла
Сексуальная
дисфункция
Боль в яичках
Симптомы
менопаузы
Г алакторея
Г иперпролак-
тинемия
Общие расстройства и нарушения в месте введения
Падения
Утомляемость
Боль в груди
Аномальные
ощущения
Ощущение
холода
Жажда
Озноб
Недомогание
Ощущение жара
Нарушение
походки
Лабораторные и инструментальные данные
Снижение
массы тела
Увеличение
массы тела
Повышение
активности
креатинфосфо-
киназы в плазме
крови
Повышение
содержания калия
в плазме крови
Повышение
концентрации
холестерина в
плазме крови
1 Случаи судорог и шума в ушах также отмечались и после отмены терапии.
12
2 Случаи ортостатической гипотензии и обморока отмечались чаще в начале терапии.
3 См. раздел «Особые указания».
4 Случаи агрессии и ярости отмечались особенно в начале лечения дулоксетином или
после завершения терапии.
5 Случаи суицидальных мыслей или суицидального поведения отмечались во время
терапии дулоксетином или сразу после завершения терапии.
6 Оценочная частота нежелательных реакций, сообщения о которых были получены в
период постмаркетингового наблюдения, данные реакции не наблюдались во время
проведения плацебо-контролируемых клинических исследований.
7 Статистически значимые отличия от плацебо отсутствуют.
8 Падения чаще отмечались у пациентов пожилого возраста (> 65 лет).
9 Оценочная частота на основании данных всех клинических исследований.
Описание некоторых нежелательных реакций
Отмена приема дулоксетина (особенно резкая) чаще всего приводит к возникновению
синдрома «отмены», включающего следующие симптомы: головокружение, сенсорные
нарушения (включая парестезию или ощущение удара электрическим током, особенно в
области головы), нарушения сна (включая бессонницу и необычные сновидения),
слабость, сонливость, ажитацию или тревогу, тошноту и/или рвоту, тремор, головную
боль, миалгию, раздражительность, диарею, гипергидроз и вертиго.
Обычно при приеме СИОЗС и ингибиторов обратного захвата серотонина и
норадреналина (ИОЗСН), эти явления имеют слабую или умеренную степень
выраженности и ограниченный характер. Тем не менее, у некоторых пациентов эти
явления могут быть более тяжелыми и/или длительными. Поэтому при отсутствии
нео
С подробной инструкцией вы можете ознакомиться на сайте